老年人胆囊炎胆石症外科治疗48例临床分析
[摘要]目的 探讨老年人胆囊炎胆石症的临床特点及外科治疗。方法回顾性分析收治的48例老年人胆囊炎胆石症患者的临床资料。结果 急诊手术6例，择期手术42例，治愈44例(91.7%)，带T管出院2例(4.2%)，死亡2例(4.2%)。结论老年人胆囊炎胆石症临床表现多不典型，及时早诊断和手术治疗是提高治愈率及降低病死率的关健。
[关键词]老年人；胆囊炎；胆石症；外科治疗
胆囊炎胆石症是老年人急腹症中的常见病，发病率高达30%以上，且有随年龄增长而增加的趋势。具有症状不典型、病情发展快、伴发病多、治疗比较复杂、病死率高的特点。我院1997年1月至2008年1月共手术治疗老年人胆囊炎胆石症患者48例，得到了较好疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 48例中，男21例，女27例，年龄60～81岁，平均67.5岁。发病至就诊时间为4小时～5天。全部患者均有右上腹或剑突下疼痛，有压痛伴肌紧张者14例；有反跳痛者8例；巩膜黄染6例；体温37.5℃以上9例；白细胞>10×10/L8例。急诊B超示48例均有胆囊炎声像，伴胆囊结石32例，伴有胆总管结石16例，伴有各种合并症36例(75.O%)，其中高血压14例，冠心病12例，慢性支气管炎肺气肿5例，糖尿病5例，多数患者合两种以上并存疾病，水电解质酸碱平衡紊乱。
, 百拇医药
1.2治疗方法 本组病人人院后即予抗炎朴液，纠正水电解质及酸碱失衡，改善微循环及支持等综合治疗，并完善相关检查，积极术前准备，其中行急诊手术6例，择期手术42例。单纯性胆囊切除术14例，胆囊切开取石、胆囊造瘘术5例，胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术28例，胆总管十二指肠吻合1例。
2结果
本组治愈44例(91.7%)，带T管出院2例(4.2%)，死亡2例(4.2%)，为急诊手术死亡病例，死亡原因均为感染性休克并多器官功能衰竭，择期手术无死亡病例发生。术后出现并发症6例(12.5%)，分别为切口感染3例，残余结石3例，术后行胆道镜取石痊愈。
3讨论
3.1发病原因及临床特点 随着年龄增长，胆石症的发病率增加以及社会人口老年化趋势，老年人在胆囊炎胆石症患者中所占的比例呈上升趋势，其原因可能是老年人胆囊胆管弹力纤维增加，胆囊粘膜肥厚胆囊肌层易断裂，促使结石形成；胆囊胆管壁增厚胆汁变浓，高胆固醇食物增加胆圊醇浓度易形成结石。此外，老年人体力活动减少，体胖等均可使胆汁流通不畅久存胆囊内浓缩形成结石。研究证实，胆囊炎症及粘膜损伤程度与结石的数目和/或大小呈正相关，在胆囊炎症及粘膜损伤情况下，胆汁热力学平衡体系及成核活性蛋白体必受影响，可能诱发结石形成。老年人急性胆囊炎胆石症以女性多见，对痛觉和应激反应迟纯，临床表现多不典型易被误诊为胃病、心绞痛等。其原因是由于老年人机体反应能力差，腹部肌肉萎缩或皮下脂肪厚，感觉迟钝，患急性胆囊炎胆石症时临床表现和体征往往比实际病理变化轻。本组48例虽均有上腹部疼痛，但有肌紧张者仅14例(29.2%)，有反跳痛仅8例(16.7%)，体温升高仅8例(16.7%)，所以发热不能作为老年人急性胆囊炎、胆石症的主要诊断依据。此外，老年人伴发病多，本组48例中有36例(75.O%)伴有多种疾病，经诊断及治疗带来更大的困难。因此，对这类老年患者应详细询问病史，全面反复仔细地检查，充分估计其危险性，并协同相关专科做好相应的防治措施。
, 百拇医药
3.2手术时机的选择 手术时机的选择是影响老年人胆道手术病死率的重要因素，目前认为对有症状或已确诊的慢性胆囊炎胆石症患者，应劝其及早择期手术，力争在尚未出现严重并发症前手术，对伴有其它慢性疾病的患者，应及早有效地控制伴发症，创造条件降低手术死亡率。一般认为，高龄本身并非胆道手术的禁忌症，尤其在急性并发症出现前，以免丧失治疗时机。而且老年人常伴有动脉硬化，急性炎症时发生胆囊内小动脉栓塞，易引起胆囊坏疽、穿孔，一般抗感染效果不好。我们认为，不能因为高龄、危险性大而放弃手术，只要有明确的手术指征，无绝对的禁忌证，经过必要的手术前准备，抓住手术时机，积极早期治疗，老年人胆囊炎胆石症仍然可获得满意的效果，本组治愈率为91.7%。由此可见，手术时机的选择无疑是胆囊炎胆石症治疗的成败所在，它对预防严重合并症的发生和围手术期处理，减少病死率都是至关重要的。为降低老年人胆道手术后的病死率，我们认为对有症状的老年胆石症患者就可能地实施择期手术治疗，降低急诊手术。在患者人院后，可先积极有效地综合处理，评估6～12小时全身及局部对治疗的反应；再决定手术治疗，经保守治疗12小时，症状体征无明显改善且进行性加重、出现黄疽、发热和休克症状者，应尽早手术治疗。
3.3手术方式的选择 手术方式应视病人具体情况而定。其原则应为创伤小，能解除主要问题，手术越简单越好。根据术前诊断和术中探查所见，可采用胆囊造瘘术、胆囊切除术，胆囊切除术加胆总管切开取石T管引流术等。本组显示，胆囊切除术加胆总管切开取石T管引流术疗效较好，这与切除病变的胆囊有关。此外，胆肠吻合可有效解除梗胆，预防复发，只要病情允许，胆总管炎症水肿不明显，均可行胆总管十二指肠吻合。
总之，老年人胆囊炎胆石症具有发病急、病情变化快，伴发病多等特点，故及时诊断和手术治疗，术后积极防治并发症和治疗伴发病是提高治愈率、降低病死率的关键。, http://www.100md.com(黎胜伟)
[关键词]老年人；胆囊炎；胆石症；外科治疗
胆囊炎胆石症是老年人急腹症中的常见病，发病率高达30%以上，且有随年龄增长而增加的趋势。具有症状不典型、病情发展快、伴发病多、治疗比较复杂、病死率高的特点。我院1997年1月至2008年1月共手术治疗老年人胆囊炎胆石症患者48例，得到了较好疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 48例中，男21例，女27例，年龄60～81岁，平均67.5岁。发病至就诊时间为4小时～5天。全部患者均有右上腹或剑突下疼痛，有压痛伴肌紧张者14例；有反跳痛者8例；巩膜黄染6例；体温37.5℃以上9例；白细胞>10×10/L8例。急诊B超示48例均有胆囊炎声像，伴胆囊结石32例，伴有胆总管结石16例，伴有各种合并症36例(75.O%)，其中高血压14例，冠心病12例，慢性支气管炎肺气肿5例，糖尿病5例，多数患者合两种以上并存疾病，水电解质酸碱平衡紊乱。
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1.2治疗方法 本组病人人院后即予抗炎朴液，纠正水电解质及酸碱失衡，改善微循环及支持等综合治疗，并完善相关检查，积极术前准备，其中行急诊手术6例，择期手术42例。单纯性胆囊切除术14例，胆囊切开取石、胆囊造瘘术5例，胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术28例，胆总管十二指肠吻合1例。
2结果
本组治愈44例(91.7%)，带T管出院2例(4.2%)，死亡2例(4.2%)，为急诊手术死亡病例，死亡原因均为感染性休克并多器官功能衰竭，择期手术无死亡病例发生。术后出现并发症6例(12.5%)，分别为切口感染3例，残余结石3例，术后行胆道镜取石痊愈。
3讨论
3.1发病原因及临床特点 随着年龄增长，胆石症的发病率增加以及社会人口老年化趋势，老年人在胆囊炎胆石症患者中所占的比例呈上升趋势，其原因可能是老年人胆囊胆管弹力纤维增加，胆囊粘膜肥厚胆囊肌层易断裂，促使结石形成；胆囊胆管壁增厚胆汁变浓，高胆固醇食物增加胆圊醇浓度易形成结石。此外，老年人体力活动减少，体胖等均可使胆汁流通不畅久存胆囊内浓缩形成结石。研究证实，胆囊炎症及粘膜损伤程度与结石的数目和/或大小呈正相关，在胆囊炎症及粘膜损伤情况下，胆汁热力学平衡体系及成核活性蛋白体必受影响，可能诱发结石形成。老年人急性胆囊炎胆石症以女性多见，对痛觉和应激反应迟纯，临床表现多不典型易被误诊为胃病、心绞痛等。其原因是由于老年人机体反应能力差，腹部肌肉萎缩或皮下脂肪厚，感觉迟钝，患急性胆囊炎胆石症时临床表现和体征往往比实际病理变化轻。本组48例虽均有上腹部疼痛，但有肌紧张者仅14例(29.2%)，有反跳痛仅8例(16.7%)，体温升高仅8例(16.7%)，所以发热不能作为老年人急性胆囊炎、胆石症的主要诊断依据。此外，老年人伴发病多，本组48例中有36例(75.O%)伴有多种疾病，经诊断及治疗带来更大的困难。因此，对这类老年患者应详细询问病史，全面反复仔细地检查，充分估计其危险性，并协同相关专科做好相应的防治措施。
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3.2手术时机的选择 手术时机的选择是影响老年人胆道手术病死率的重要因素，目前认为对有症状或已确诊的慢性胆囊炎胆石症患者，应劝其及早择期手术，力争在尚未出现严重并发症前手术，对伴有其它慢性疾病的患者，应及早有效地控制伴发症，创造条件降低手术死亡率。一般认为，高龄本身并非胆道手术的禁忌症，尤其在急性并发症出现前，以免丧失治疗时机。而且老年人常伴有动脉硬化，急性炎症时发生胆囊内小动脉栓塞，易引起胆囊坏疽、穿孔，一般抗感染效果不好。我们认为，不能因为高龄、危险性大而放弃手术，只要有明确的手术指征，无绝对的禁忌证，经过必要的手术前准备，抓住手术时机，积极早期治疗，老年人胆囊炎胆石症仍然可获得满意的效果，本组治愈率为91.7%。由此可见，手术时机的选择无疑是胆囊炎胆石症治疗的成败所在，它对预防严重合并症的发生和围手术期处理，减少病死率都是至关重要的。为降低老年人胆道手术后的病死率，我们认为对有症状的老年胆石症患者就可能地实施择期手术治疗，降低急诊手术。在患者人院后，可先积极有效地综合处理，评估6～12小时全身及局部对治疗的反应；再决定手术治疗，经保守治疗12小时，症状体征无明显改善且进行性加重、出现黄疽、发热和休克症状者，应尽早手术治疗。
3.3手术方式的选择 手术方式应视病人具体情况而定。其原则应为创伤小，能解除主要问题，手术越简单越好。根据术前诊断和术中探查所见，可采用胆囊造瘘术、胆囊切除术，胆囊切除术加胆总管切开取石T管引流术等。本组显示，胆囊切除术加胆总管切开取石T管引流术疗效较好，这与切除病变的胆囊有关。此外，胆肠吻合可有效解除梗胆，预防复发，只要病情允许，胆总管炎症水肿不明显，均可行胆总管十二指肠吻合。
总之，老年人胆囊炎胆石症具有发病急、病情变化快，伴发病多等特点，故及时诊断和手术治疗，术后积极防治并发症和治疗伴发病是提高治愈率、降低病死率的关键。, http://www.100md.com(黎胜伟)
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